Bizimle iletişime geçin

Bilinçli hasta

Trakeostomili Hastaların Tedavi Yöntemleri

Basın Bülteni

Düzenleyen

on

Trakeostomili Hastaların Tedavi Yöntemleri

Nefes borusu darlığı nedeniyle ağız ve burun yoluyla nefes alamayacak duruma gelen hastaların nefes alabilmelerini için takılan trakeostomi kanülleri, sağladığı yararın yanı sıra istenmeyen sağlık sorunlarının da ortaya çıkmasına neden olabiliyor. Göğüs Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Sina Ercan, bu durumdan kurtulmanın mümkün olmasına karşın birçok hastanın doğru değerlendirilmediği için hayatlarını bu şekilde sürdürmeye devam ettiklerini söyledi. Hastaların böyle yaşamaya mahkûm olmadıklarını bilmeleri gerektiğini belirterek tedavi yöntemleri hakkında önemli bilgiler paylaştı. İşte Trakeostomili hastaların tedavi yöntemleri;

Solunum yetmezliği nedeniyle nefes borusuna tüp takılıp, solunum aletine bağlanan hastalarda, solunum desteği ihtiyacı 15 gün sonra hala devam ediyorsa, boğazdan delik açılarak trakeostomi tüpü takılıyor. Ancak, nefes darlığı çeken, özellikle yoğun bakımdaki solunum desteğine ihtiyacı olan hastalara uygulanan trakeostomi bir süre sonra kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebiliyor. Hastaların çoğunun trakeostomi kanülleriyle yaşamak zorunda olmadıklarını hatırlatan Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı ve Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Sina Ercan, doğru tedavinin önemine dikkat çekti.

YOĞUN BAKIM HASTALARININ 10’DA BİRİNİN BOĞAZINDA DELİK AÇILIYOR

Yoğun bakımda solunum aletine bağlanıp 3 günden sonra solunum desteği ihtiyacı devam eden her 10 hastadan birine trakeostomi uygulandığını hatırlatan Prof. Dr. Sina Ercan, “Biz artık 10-15 günden daha uzun süre ağız yoluyla nefes borusuna takılan tüpü yerinde tutmak istemiyoruz. Çünkü bu durumun hastada geri dönüşü olmayan hasarlara neden olabildiğini biliyoruz.” dedi.

Trakeostomi açılan hastaların önemli bir bölümünün yoğun bakım süreci bittikten sonra kanül çekilerek iyileşebildiğini söyleyen Prof. Dr. Sina Ercan, sözlerine şöyle devam etti: “Ancak hastaların bir bölümü oluşan bu hasar ve trakea denilen nefes borusunda daralmanın yol açtığı direnç nedeniyle nefes almakta çok zorlanıyor. Hasta adeta bir pipetin içinden solur gibi nefes alıp vermek zorunda kalıyor. Bu hastalarda kanülü normalde olması gerektiği gibi çıkarıp almak mümkün olmuyor. Çünkü bu durumda ön taraftaki delik de kapanıyor ve hasta nefes borusundaki darlık sebebiyle ağız ve burundan nefes alamaz hale geliyor.”

CİDDİ KOMPLİKASYONLAR GÖRÜLEBİLİYOR

Bu hastaların yaşadığı sorunların başında konuşma zorluğu ve ses çıkaramamanın geldiğini anlatan Prof. Dr. Ercan, “Trakeostominin üst tarafındaki nefes borusunun normal kısmı hasar görüp tamamen kapanabiliyor. Hastalar yukarıdan nefes alamadığı için hava akışı sağlanamıyor ve konuşamıyor. Bu durumda hastaların solunum ihtiyacı bitse dahi trakeostomiye bağımlı kalıyor, hasta etrafıyla da iletişim kuramaz hale geliyor. Yanı sıra, zaman içinde ciddi kanama, tekrarlayan zatürre enfeksiyonları gibi trakeostominin çok daha ciddi komplikasyonları görülebiliyor. Ancak, hastaların bu durumla yaşamaya mahkûm olmadığını, iyi bir muayene ve cerrahi müdahale sonrası bundan kurtulabileceklerini bilmeleri gerekiyor.” ifadelerini kullandı.

SES TELLERİNE ZARAR VERİP KONUŞMAYI ENGELLİYOR

Trakeostominin yaratacağı hasarın ciddiyetinin ses tellerine yakınlığına göre artabileceğini söyleyen Prof. Dr. Sina Ercan, “Ne kadar uzun bir bölüm hasar görmüşse ve ses tellerine ne kadar yakınsa, bu işin cerrahi tedavisi o kadar kompleks hale geliyor. Bu bölgede ses tellerinin hareketlerine kumanda eden çok ince iki önemli sinir bulunuyor. Cerrahi müdahalenin bu sinirler hasar görmeden ilk seferde ve doğru şekilde yapılması çok önemli. Çünkü bu hastaların başarısız bir ilk cerrahiden sonra ikinci müdahaleyle sağlıklarına kavuşma ihtimalleri belirgin şekilde azalıyor. Dolayısıyla cerrahi, ciddi bir teknik alt yapı, yetkinlik ve ekip çalışması gerektiriyor.” dedi.

Göğüz Cerrahisi Uzmanı Prof. Dr. Sina Ercan, hastası Zülfü Orhan’a uyguladıkları yöntemi örnek göstererek cerrahi tedavi hakkında şunları söyledi:

“Zülfü Bey’in ses tellerinin hemen altında yer alan tamamen kapanmış bölgeyi çıkarttık ve içerisine iyileşme süresince destek görevi görecek silikondan yapılmış T-tüp dediğimiz bir aparatı yerleştirdik. T-tüp üç ay kadar stent görevi gördü ve hasta sorunsuz iyileşti. Daha  sonra T-tüpü de çıkardık. Tamamen normal halde soluk borusunu eski haline getirmiş olduk. Bundan sonra da yine Kulak Burun Boğaz & Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Zeynep Alkan yardımıyla hastamıza yutma terapisiyle tekrar yutmayı öğrettik.”

BOĞAZINDAKİ DELİK KAPATILDI, AYLAR SONRA YENİDEN KONUŞTU

Geçirdiği felç sonrası 45 gün yoğun bakımda kalan ve solunum yetmezliği nedeniyle boğazında bir delik açılan Zülfü Orhan, ise bir yıl boyunca ‘Trakeostomi’ ile yaşamını sürdürdü. ‘Ameliyat olursa yaşamaz’ denilen hasta, geçirdiği cerrahi operasyon ve T-tüp uygulamasıyla yeniden konuşmanın mutluluğunu yaşadı. Aylarca konuşamayan Zülfü Orhan, yaşadığı zorlukların kendisini çok yıprattığını belirterek, “Derdimi yazıyla anlatıyordum. ‘Bana su getirin’ derken bile bunu yazmam gerekiyordu. Şimdi boğazımda iz dahi yok. O kadar mutluyum ki, sanki yeniden doğmuş gibiyim. Tekrar yaşama bağlandım” dedi.

“TRAKEOSTOMİYİ ALIRSAK ‘YAŞAMAZ’ DEDİLER”

Zülfü Orhan’ın, zor günlerinde yanında olan oğlu Ali Orhan ise yaşadıklarını şu sözlerle anlattı: “Babam yoğun bakım süreci sonrası solunum yetmezliği sorunu yaşadı. Nefes borusuna delik açılması gerekti. Biz belli bir süre sonra oranın kendiliğinden iyileşeceğini düşündük. Süreç bizim istediğimiz gibi ilerlemedi. Boğazına 12 milimetrelik bir kanül takıldı. ‘Kapatırsak solunumu kesilip hayatını kaybeder’ dediler. Bir yıla yakın bir süre böyle yaşadı. Sonunda yapılan ameliyat sonrasında babamız değil, sanki biz yeniden doğduk. Babam artık istediği gibi konuşabiliyor. Şu an kimseye bağımlı olmadan yaşıyor.”

YUTMAYI YENİDEN ÖĞRENDİ

Kulak Burun Boğaz & Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Zeynep Alkan ise operasyon sonrası terapileri uyguladı. Orhan’a yutmayı yeniden öğrettiklerini belirten Doç. Dr. Zeynep Alkan, “Yutma terapisinde en önemlisi gıdanın akciğere kaçmaması. Gıda akciğere kaçtığı zaman akciğerimizde zatürreye yol açabiliyor. O nedenle hastaya yutmayı öğretiyoruz. Öksürmek hava yolunu koruyan en iyi reflekstir. Bu refleks bazı hastalarda kaybolabiliyor. Tekrardan öksürmeyi, baş pozisyonlarını ayarlamayı, lokmaları bölmeyi, gıdanın lokmalara göre kıvamlandırılmasını öğrenmede terapiler hastaya yardımcı oluyor. Hastanın öğrendiği noktada terapiler sonlandırılıyor” dedi.

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz

Okumaya Devam Et
Yorum bırakmak için tıklayın

Yanıt bırak

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Bilinçli hasta

Stres İle Başa Çıkmanın Yolları

Halit Yerebakan

Düzenleyen

on

Stres İle Başa Çıkmanın Yolları

Stres ile başa çıkmanın yolları;  gün içerisinde otobüsü kaçırmak, işe geç kalmak, sınavlar, girdiğimiz çeşitli tartışmalar ve bunun gibi birçok olay bizi strese sürükleyebiliyor. Peki strese en iyi gelen şeyin temizlik olduğunu söylesem?

Günümüzde stres, neredeyse yaşantımızın bir parçası oldu. Yaşanılan birçok olay kimi zaman farkında olarak kimi zaman farkında olmadan strese sebep olabiliyor. Çoğu insan stresli bir hayatı kabul ederek hayatlarına bu şekilde devam ederken bazı insanlarsa stresin önüne geçmek için ya da stres anında buna bir dur demek için önlemler alıyor.
Çeşitli masajlar, çaylar ve sosyal etkinlikler stresin önüne geçerken, son zamanlarda yapılan araştırmalar, stres altında olan insanların temizlik yaparak kendilerini rahatlattıklarını ortaya koyuyor. Temizlikle beraber sadece temizlik yapılan ortam değil beyin de temizleniyor. Temizlik iyileştirici bir özellik taşıyor. Stresli ya da kaygılı olduğumuz zamanlarda içinde bulunduğumuz ortamın dağınık ve pis olması bizi daha da strese sokup kaygılandırırken, etrafın temiz ve toplu olduğu bir ortamda bulunmak ruh halini sakinleştirerek, duygu durumunu düzene sokar.
Stresli olduğumuz zamanlarda kafamız ve duygularımız karmaşık bir durumda olur. Bulunduğumuz alanın temiz olması sakinleşme ve refah duygusu gibi olumlu duygulara yol açabilir.
Yapılan bazı araştırmalar, evi dağınık olan bir kadınlarda stres hormonunun daha yüksek olduğunu tespit etmiştir. İnsan stresliyken kafasını kurcalayan, meşgul eden endişeler vardır bu yüzden de ek olarak gözle görülen bir düzensizliğe tahammül edemez. Örneğin; bulaşık yıkamak, kireç temizlemek gibi rutin temizlik işlemleri yaşadığımız günlük stresin önüne geçerek kafamızı dağıtır.

Meditasyon yapmak stresin önüne geçiyor

Gün içerisinde yaşanan yoğunluk ve stresi, gün sonunda atıp rahatlamak sağlıklı bir yaşam için oldukça önem taşır. Zihnimizi boşaltmak rahatlatır ve stresin önüne geçer. Düzenli ve temiz bir alan daha rahatlatıcı ve sağlıklı bir ortam sunarken, dağınık ve karmaşık ortamlar dikkat dağınıklığını ve stresi arttırır. Temiz bir ortamda meditasyon yapmak zihni boşaltmaya ve rahatlamaya yardımcı olur.

Kaygılarınız Sizi Strese Sürüklüyor

Hayata dair kaygılarınız, gerek iş hayatı, gerek özel hayatınızla ilgili olsun sizi strese sürükleyerek, içinden çıkılmaz bir kısır döngüye sokabilir. Kaygı yaşadığınız konuların üstüne giderek onları çözebilir, kaygılarınızdan uzaklaşarak stresi hayatınızdan çıkartabilirsiniz.Stres Sizi Değil, Siz Stresinizi Yönetin

Siz farkında olmadan stres iç huzurunuzu bozarak, yavaş yavaş sizi tüketir. Gün içerisinde yaşadığınız birçok olay siz farkında olmadan bilinçaltınıza girip sizi yönlendirir.
Çeşitli nefes egzersizleri ve meditasyonlarla zihninizi boşaltmak ve rahatlamak mümkün!

Beslenmeniz ve sosyal aktivitelerle stresin önüne geçebilirsiniz

Yediğiniz besinler, girdiğiniz sosyal ortamlar veya sosyal aktiviteleriniz de stres düzeyinizde önemli bir rol oynarken, stresinizin önüne geçmeye yardımcı olmaktadır.
Sizi rahatlatacak çaylar içip, nefes alıp vermenizi kontrol altına almanız vücudunuzun sakinleşmesine ve stresten uzaklaşmanıza yardımcı olmaktadır.

Stresiniz Sizi Tüketebilir!

Stresli olduğunuz zamanlarda kendinizi tükenmişlik sendromuna yakalanmış gibi hissedebilirsiniz. Bu tür durumlarda bahsettiğim rahatlama yollarıyla kendinizi rahatlatın. Stresinizi kontrol altına almak için iyi beslenmeyi öğrenmeli, sizi strese sokacak durumları tespit edip uzak durmalı ve kaygılarınızı kontrol altında tutmalısınız.

Stresin Üstüne Giderek Ondan Kurtulun

Stresi reddetmek çare değildir. Önce stresi tanımamız, kabul etmemiz ve sonra onun nedenlerini bulup sorunu çözmeliyiz.
Stres yaşantımızı tehdit niteliği taşımaktadır. Yapmamız gereken şey olayların iyi yönünden bakmak ve stresi çözümlemeye çalışmaktır.

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et

Bilinçli hasta

Tatilinizi Kabusa Dönüştürmeyin

Halit Yerebakan

Düzenleyen

on

Tatilinizi Kabusa Dönüştürmeyin

Tatilinizi kabusa dönüştürmeyin…Güneş, vücudun biyolojik ve psikolojik sağlığı üzerinde olumlu etkiler sağlar. Güneş ışığının yaydığı D vitamini iskelet sistemini güçlendirirken; romatizmal hastalıklar, iltihaplanma, osteoporoz gibi hastalıkların tedavisinde etkin rol oynar. Güneş ışığı ayrıca, kalsiyum emilimini sağlar, bağışıklık sistemini güçlendirir, enerji, depresyon ve stresin azaltılmasına yardımcı olur. Güneşten tam fayda sağlamak için günde 20 dakika güneşe çıkmak yeterlidir.
Güneş ışığı D vitamini için en iyi kaynaktır. Tabii ki güneş ışığına direk şekilde maruz kalmak da kanser riskini artıran bir unsurdur. Neyse ki, korumasız kısa süreli güneşe maruz kalma bile ihtiyaç duyduğunuz D vitamini seviyesini olumlu şekilde etkileyecektir. Bunun için tüm vücudunuzu güneşlendirmek de şart değil; sadece kol ve bacaklarınızın bir kısmının güneş görmesi, özellikle D vitamini almanız için yeterli.
Güneş ışınlarına sürekli maruz kalmak birtakım sağlık sorunlarına neden olabilir. Cildinizi ultraviyole ışınlarından korumak için güneş kremi veya güneş losyonu kullanmak gerekir.

Güneş Kremi Seçimi

Güneş kremi seçerken içeriğinde çinko oksit ve titanyum dioksit bulunmasına dikkat etmek gerekir. Bu iki madde, zararlı UV ışınlarına karşı adeta set vazifesi görür. Seçtiğiniz kremin kimyasal içermemesi de son derece önemli. Özellikle alerjik bünyeye sahip olanlar, güneş kremi seçerken muhakkak doktorlarına danışmalılar. Güneşin zararlarından korunayım derken daha büyük hasarlara sebep olmamak gerekir.
Cilt tipleri kişiden kişiye değişiklik gösterir. Güneş altında kalacağınız zaman; cilt tipiniz, güneş kremi tercihinizi etkileyen faktörlerdir. Washington Üniversitesi Dermatoloji Birimi’nin güneş kremleri üzerinde yaptığı araştırmaya göre, güneş kremleri güneş losyonlarından çok daha etkili koruma sağlamaktadır. Güneşe çıkmadan yarım saat önce sürülmeleri ve iki saatte bir yenilenmeleri gerekir. Yine aynı araştırmaya göre; 30 SPF özellikli güneş kremleri, morötesi ışınların yüzde 97’sini, 50 SPF yüzde 98.5’ini engeller. Yetişkinler için 30 koruma faktörü ideal kabul edilebilirken, çocuklar için bu rakam biraz daha yükseltilmelidir.

Benleri Olanlar Dikkat!

Deriye rengini veren melanosit adındaki hücrelerin bir araya gelmesiyle oluşan açık kahve, koyu kahve, siyah, pembe gibi farklı renklerde deri hizasında görülen ve zaman zaman kabarık oluşumlara ben denir. Aşırı derecede güneşe maruz kalmanın ben oluşumunda veya benin riskli hale gelmesinde etkisi olduğu bilinir. Özellikle yüksek dozda güneş ışınına maruz kalmanın ben artışını arttırdığı doğrudur. Ayrıca bu durum kanserleşme riskini de meydana getirebilir. Yaz aylarında dikkat etmemiz gerekenleri uygularsak bu risklerin önüne geçebiliriz. Örneğin; benlerinizi güneşten koruyarak özellikle güneş ışınlarının en dik geldiği saatler olan 10:00-16:00 arası güneşe çıkılmamaya özen gösterin. Eğer güneşe çıkmak zorunda kalırsanız ise güneş koruyucu krem kullanılmayı ihmal etmeyin. Yazın daha fazla risk altında olan kişiler ise, ileri yaştakiler, açık tenli kişiler, vücudunda çok fazla beni olanlar ve güneş hassasiyeti olan kişilerdir.

Güneş Gözlüğü Önemli…

Koruyucu kremler eşliğinde dahi olsa güneşe çıkarken şapka kullanmak da en makul tedbirler arasında yer alır. Güneşin zararlarından bahsederken, genelde cilt üzerinde oluşturduğu hasarlardan söz edilir ancak gözler de güneşin tehdidi altındadır. Güneş ışınları, gözün lensinde katarakt oluşmasına sebep olabilir. Bu sebeple güneş gözlüğü kullanılması çok önemlidir. Güneş ışınlarının bilinen bir diğer zararı ise erken yaşlanmaya sebep olmasıdır.
Cilde esneklik kazandıran liflerin bulunduğu elastin tabakası, güneşe maruz kaldığında yıpranır ve olması gerekenden çok daha önce cildinizin sarkmasına sebep olur.

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et

Bilinçli hasta

Çevre kirliliği Peygamber Sünnetinin Artmasına Neden Oluyor

Basın Bülteni

Düzenleyen

on

Çevre kirliliği Peygamber Sünnetinin Artmasına Neden Oluyor

Çevre kirliliği Peygamber sünnetinin artmasına neden oluyor; yaygın bilinen adıyla Peygamber Sünneti (Hipospadias) vakalarının sayısında son yıllarda artış gözlendiğini belirten Çocuk Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Şafak Karaçay, bu artışın en önemli nedeninin çoklu çevresel faktörler ve çevre kirliliği olduğunu söyledi.

Yeditepe Üniversitesi Kozyatağı Hastanesi Çocuk Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Şafak Karaçay, nedeni tam olarak bilinmeyen ve doğumsal bir sorun olan hipospadiasın, çocuğun hem üreme hem boşaltım fonksiyonlarını sağlıklı sürdürebilmesi için tedavi edilmesi gerektiğini belirtti. Peygamber sünneti bulunan çocuklarda idrar deliğinin açılması gereken yerden daha altta bir noktaya açıldığına dikkat çeken Doç. Dr. Şafak Karaçay, bu çocukların ilk 6 ay ile 1 yaş arasında tedavilerinin mutlaka yapılması gerektiğinin altını çizdi.

ÇEVRESEL FAKTÖRLER ETKİ EDİYOR

Hastalığın kesin nedeninin bilinmediğini belirten Doç. Dr. Şafak Karaçay, “Genetik faktörlerden annenin gebelik dönemindeki beslenmesine kadar pek çok faktör bunda etkili. Özellikle son yıllarda çoklu çevresel faktörler önem kazandı. Genetik faktörlerle ilgili çalışmalar devam ediyor. Ancak tek bir gen veya bölge saptanamadığı için genetik geçiş hala şüpheli bir konu. Çoklu çevresel faktörler bu konuda daha baskın gibi görünüyor. Zira hipospadias ve benzeri birçok gelişimsel bozukluğun yıllar içinde sayıca artış gösterdiği gözleniyor. İtalya’da 27 yılı kapsayan ve son verileri 2009 yılına ait olan çalışmada hipospadias görülme sıklığının Avrupa ve Amerika’da yüzde 2.4’ten yüzde 5.2’lere ulaştığı, yani iki katından fazla artış gösterdiği bildirildi. Ülkemizde ve dünyada artış gösteren pestisit olarak adlandırılan zirai zehirler, yüksek soya tüketimi, besinlerle alınan fito östrojenler, hamilelikte hormonal dengeyi bozarak hipospadias ve penise ait diğer şekilsel bozukluklara neden oluyor” dedi.

HAMİLELİKTE DOĞAL BESLENMEDEN KOPMAMALI

Hamilelik döneminde beslenmenin önemine dikkat çeken Doç. Dr. Şafak Karaçay, “Günümüzde tükettiğimiz gıdaların işlenme ve elde edilme teknikleri, ne yazık ki beslenmede doğaldan koptuğumuzu işaret ediyor. Hamilelik döneminde, doğal beslenmek, işlenmiş gıdalardan uzak durmak ve düzenli hekim kontrollerine giderek hekimin önerdiği vitamin desteklerini kullanmak önem taşıyor. Ayrıca, hekim kontrolünde olmadan ilaç kullanmaktan da kaçınmak gerekiyor” diye konuştu.

PEYGAMBER SÜNNETİ’NE KISIRLIK DA EŞLİK EDEBİLİYOR

Hipospadias için doğumda sünnetli ya da yarı sünnetli gibi görünen bir penisin, genellikle ilk belirti olduğunu belirten Doç. Dr. Şafak Karaçay, sözlerine şöyle devam etti:

“Penisin 3 temel sağlık işareti, idrarı normal boşaltma, kozmetik görünüm, üreme ve cinsel ilişkiye girme fonksiyonlarının yeterli olmasıdır. Bu üç özellikten en az birini bozabilecek bir hastalık mutlaka düzeltilmelidir. Erkekte idrar tüpü, aynı zamanda spermleri de taşıyan kanal olduğu için bazı durumlarda hipospadiasa kısırlık da eşlik edebilir. Bu nedenle hipospadias görülen çocuklarda da, kozmetik, üreme ve boşaltım işlemlerinin olabilecek en iyi düzeye ulaşabilmesi için cerrahi tedavi uygulanır. İdrar tüpü ve deliği düzeltilip olması gereken yere taşınırken, dönüklük eğiklik gibi penisteki şekilsel bozukluklar da düzeltilir.”

AMELİYAT SONRASI DÖNEME DİKKAT

Tedavinin sağlık ekibi ve aile arasında gerçek bir takım oyunu gerektirdiğinin altını çizen Doç. Dr. Şafak Karaçay, ameliyat sonrasında dikkat edilmesi gerekenler konusunda şunları anlattı:
“Bebek ya da çocuğun enfeksiyondan korunması en temel ilkedir. Bununla birlikte mini travmalardan korunma, idrarın bir sonda aracılığı ile akımının sağlanması ve hijyen dikkat edilmesi gereken konulardır. Zor olmayan bu talimatlara dikkat eden ailelerde genellikle ek bir problem yaşanmamaktadır.”

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et

Öne Çıkanlar

seo web tasarım