Bizimle iletişime geçin

Bilinçli hasta

Çevre kirliliği Peygamber Sünnetinin Artmasına Neden Oluyor

Basın Bülteni

Düzenleyen

on

Çevre kirliliği Peygamber Sünnetinin Artmasına Neden Oluyor

Çevre kirliliği Peygamber sünnetinin artmasına neden oluyor; yaygın bilinen adıyla Peygamber Sünneti (Hipospadias) vakalarının sayısında son yıllarda artış gözlendiğini belirten Çocuk Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Şafak Karaçay, bu artışın en önemli nedeninin çoklu çevresel faktörler ve çevre kirliliği olduğunu söyledi.

Yeditepe Üniversitesi Kozyatağı Hastanesi Çocuk Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Şafak Karaçay, nedeni tam olarak bilinmeyen ve doğumsal bir sorun olan hipospadiasın, çocuğun hem üreme hem boşaltım fonksiyonlarını sağlıklı sürdürebilmesi için tedavi edilmesi gerektiğini belirtti. Peygamber sünneti bulunan çocuklarda idrar deliğinin açılması gereken yerden daha altta bir noktaya açıldığına dikkat çeken Doç. Dr. Şafak Karaçay, bu çocukların ilk 6 ay ile 1 yaş arasında tedavilerinin mutlaka yapılması gerektiğinin altını çizdi.

ÇEVRESEL FAKTÖRLER ETKİ EDİYOR

Hastalığın kesin nedeninin bilinmediğini belirten Doç. Dr. Şafak Karaçay, “Genetik faktörlerden annenin gebelik dönemindeki beslenmesine kadar pek çok faktör bunda etkili. Özellikle son yıllarda çoklu çevresel faktörler önem kazandı. Genetik faktörlerle ilgili çalışmalar devam ediyor. Ancak tek bir gen veya bölge saptanamadığı için genetik geçiş hala şüpheli bir konu. Çoklu çevresel faktörler bu konuda daha baskın gibi görünüyor. Zira hipospadias ve benzeri birçok gelişimsel bozukluğun yıllar içinde sayıca artış gösterdiği gözleniyor. İtalya’da 27 yılı kapsayan ve son verileri 2009 yılına ait olan çalışmada hipospadias görülme sıklığının Avrupa ve Amerika’da yüzde 2.4’ten yüzde 5.2’lere ulaştığı, yani iki katından fazla artış gösterdiği bildirildi. Ülkemizde ve dünyada artış gösteren pestisit olarak adlandırılan zirai zehirler, yüksek soya tüketimi, besinlerle alınan fito östrojenler, hamilelikte hormonal dengeyi bozarak hipospadias ve penise ait diğer şekilsel bozukluklara neden oluyor” dedi.

HAMİLELİKTE DOĞAL BESLENMEDEN KOPMAMALI

Hamilelik döneminde beslenmenin önemine dikkat çeken Doç. Dr. Şafak Karaçay, “Günümüzde tükettiğimiz gıdaların işlenme ve elde edilme teknikleri, ne yazık ki beslenmede doğaldan koptuğumuzu işaret ediyor. Hamilelik döneminde, doğal beslenmek, işlenmiş gıdalardan uzak durmak ve düzenli hekim kontrollerine giderek hekimin önerdiği vitamin desteklerini kullanmak önem taşıyor. Ayrıca, hekim kontrolünde olmadan ilaç kullanmaktan da kaçınmak gerekiyor” diye konuştu.

PEYGAMBER SÜNNETİ’NE KISIRLIK DA EŞLİK EDEBİLİYOR

Hipospadias için doğumda sünnetli ya da yarı sünnetli gibi görünen bir penisin, genellikle ilk belirti olduğunu belirten Doç. Dr. Şafak Karaçay, sözlerine şöyle devam etti:

“Penisin 3 temel sağlık işareti, idrarı normal boşaltma, kozmetik görünüm, üreme ve cinsel ilişkiye girme fonksiyonlarının yeterli olmasıdır. Bu üç özellikten en az birini bozabilecek bir hastalık mutlaka düzeltilmelidir. Erkekte idrar tüpü, aynı zamanda spermleri de taşıyan kanal olduğu için bazı durumlarda hipospadiasa kısırlık da eşlik edebilir. Bu nedenle hipospadias görülen çocuklarda da, kozmetik, üreme ve boşaltım işlemlerinin olabilecek en iyi düzeye ulaşabilmesi için cerrahi tedavi uygulanır. İdrar tüpü ve deliği düzeltilip olması gereken yere taşınırken, dönüklük eğiklik gibi penisteki şekilsel bozukluklar da düzeltilir.”

AMELİYAT SONRASI DÖNEME DİKKAT

Tedavinin sağlık ekibi ve aile arasında gerçek bir takım oyunu gerektirdiğinin altını çizen Doç. Dr. Şafak Karaçay, ameliyat sonrasında dikkat edilmesi gerekenler konusunda şunları anlattı:
“Bebek ya da çocuğun enfeksiyondan korunması en temel ilkedir. Bununla birlikte mini travmalardan korunma, idrarın bir sonda aracılığı ile akımının sağlanması ve hijyen dikkat edilmesi gereken konulardır. Zor olmayan bu talimatlara dikkat eden ailelerde genellikle ek bir problem yaşanmamaktadır.”

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et
Yorum bırakmak için tıklayın

Yanıt bırak

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Bilinçli hasta

Yetişkinlerde Aşılar, Ne Zaman Yapılmalı

Basın Bülteni

Düzenleyen

on

Yetişkinlerde Aşılar, Ne Zaman Yapılmalı

Yetişkinlerde aşılar, ne zaman yapılmalı; aşı ile bağışıklama belirli ve ciddi seyirli bazı enfeksiyon hastalıklarından korunmada en etkili yöntemlerden biri olarak kabul ediliyor. Antibiyotik direncinin giderek arttığı günümüz koşullarında, enfeksiyon hastalıklarından korunmanın çok daha önemli hale geldiğini söyleyen Yeditepe Üniversitesi Kozyatağı Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Çağrı Büke, çocuklarda olduğu gibi yetişkinlerde de aşılamanın önemine dikkat çekiyor.

İnsan hayatını tehdit edebilecek ciddi sonuçlar doğurabilen hastalıklardan korunmada bağışıklamanın önemi gün geçtikçe artıyor. Yeditepe Üniversitesi Kozyatağı Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Prof. Dr. Çağrı Büke, bu nedenle bağışıklamanın doğumla başlayıp yaşam boyu devam etmesi gerektiğinin altını çiziyor. Bu noktada aktif bağışıklama olarak tanımlanan aşılamanın çocuklarda olduğu kadar yetişkinlerdeki önemi de ortaya çıkıyor.

AŞILAMAYLA UZUN SÜRELİ KORUMA AMAÇLANIYOR

Aktif bağışıklama, yani aşılamada vücudun bağışıklık sisteminin aktive edildiğini anlatan Prof. Dr. Çağrı Büke, şu bilgileri veriyor: “Aşı ile bağışıklamada antikor / antitoksin oluşumu için belirli bir zamana (haftalara ya da aylara) ihtiyaç vardır. Yani aşı yapılır yapılmaz ya da ilk doz aşıdan sonra hemen koruyucu etki (antikor/antitoksin) oluşmaz. Bunların oluşması için bazı durumlarda aynı aşıyı belirli aralıklar ile birden fazla dozda uygulamak gerekebilir. Bazen de belirli bir hastalığa karşı uygulanan aşının etkisinin sürekliliğini sağlamak amacıyla belirli aralıklarla tekrarlamak gerekebilir. Bazı aşılar (canlı) ise bir ya da iki doz uygulama sonrası ömür boyu bağışıklık oluşturur. Aktif bağışıklama, toplumda yaygın görülen ve yüksek bulaştırıcılık özelliğine sahip, sonuçları ağır ve ciddi olan enfeksiyon hastalıkları etkenlerine karşı antikor / antitoksin oluşturmak amacıyla çoğu zaman daha mikroorganizma ile karşılaşmadan yani bulaşma olmadan önce uygulanır.”

KORUYUCU ETKİ KİŞİYE GÖRE DEĞİŞİYOR

Günümüzde hiçbir aşının yüzde 100 koruyucu etkisi olmadığını hatırlatan Prof. Dr. Çağrı Büke, “Aşı sonrası koruyucu etkinliğin oluşup oluşmadığının belirlenmesinde rol oynayan faktörlerin başında aşının yapıldığı kişinin durumu gelir. Yaşlı kişilerde, aşırı kilolularda, altta yatan kronik hastalığı olanlarda, diyabet, kanser hastalarında, organ nakli yapılanlarda ve bağışıklık sistemini baskılayan her türden hastalığı olan ya da bu tür ilacı alanlarda aşıya karşı vücudun verdiği yanıt zayıf olur. Bu nedenle böyle kişilerde aşıyla korunma daha düşük düzeydedir. Buna karşın enfeksiyon hastalıklarına karşı aşı ile korunması gereken kişilerin en başında da bu grupta yer alan kişilerin geldiği de unutulmamalıdır.” diye konuşuyor.

“AŞI KARŞITLIĞI DÜNYADA BAZI ENFEKSİYON HASTALIKLARININ SIKLIĞINDA YENİDEN ARTIŞA NEDEN OLDU”

Son zamanlarda aşıların içerisinde, bakteri ve mantar üremesini önlemek üzere yer alan ve içeriğinde civa bulunan “tiomersal”in çeşitli zararlı etkilerine, özellikle de otizme neden olduğuna ilişkin bazı bildirilerin tüm dünyada aşı karşıtlığını yeniden artırdığını belirten Prof. Dr. Çağrı Büke, konuyla ilgili görüşlerini şöyle ifade etti:
“Bu durum aşılanma oranlarında belirgin azalmaya yol açtı ve dolayısıyla aşı ile korunulabilir enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığı da artırmaya başladı. Genellikle çoklu aşıların içerisinde bulunan civa (tiomersal), etil civa halindedir. Bu formu vücutta birikmemekte ve 30 gün içerisinde vücuttan atılmaktadır. Buna karşın başta kabuklu deniz ürünleri olmak üzere çeşitli besinlerden alınan civa ise metil civadır ve vücutta birikir. Aşı ile otizm ilişkisi günümüzde hala tartışma konusudur. Civa içeren aşıların uygulaması ile otizm arasında doğrudan bir ilişki saptanmamakla birlikte İngiltere, Amerika ve Avrupa’da özellikle çocukluk yaş grubunda uygulanan aşıların içerisinden etil civa çıkartılmıştır. Bu örnekler de göz önünde bulundurulduğunda özellikle de çocukluk yaş grubunda civa içermeyen aşıların uygulanmasının hem güvenirlik açısından hem de otizm ile ilgili tartışmaları ortadan kaldırması açısından önemli olduğu düşünülmektedir.”

YURT DIŞI SEYAHATLERİNDEN ÖNCE DE AŞI UNUTULMAMALI

Rutin olarak uygulanmamakla birlikte, seyahatler sırasında seyahate gidilecek ülkelere göre, tifo aşısı, kolera aşısı, sarıhumma aşısı, kene kaynaklı ansefalit aşısı ve leptospiroz aşıları yapılması gereklidir.

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et

Bilinçli hasta

Çocukluk Çağı Kanserlerinde Umut Veren Gelişme

Basın Bülteni

Düzenleyen

on

Çocukluk Çağı Kanserlerinde Umut Veren Gelişme

Çocukluk çağı kanserlerinde umut veren gelişme; çocuk ve kanser yan yana yakışmayan iki kelime. Ancak gerek dünyada gerekse ülkemizde çocukluk çağı kanserleri hala önemini koruyan bir sağlık sorunu olarak gündemdeki yerini koruyor. Yeditepe Üniversitesi Koşuyolu Hastanesi Çocuk Onkoloji Uzmanı Dr. Asım Yörük, çocukluk kanserlerindeki iyileşme oranlarını daha da ileriye götürmek amacıyla umut verici çalışmalar yapıldığını söylüyor. 50 yıl önce çocukluk çağı kanserlerindeki iyileşme oranlarının yüzde 25’in altında iken bu oranın son 50 yılda belirgin olarak arttığını ve günümüzde 5-yıllık yaşam oranlarının yüzde 80’lere çıktığını söylüyor.

TÜRKİYE’DE İLK SIRADA LÖSEMİLER GELİYOR

İstatistiklere göre, lösemiler çocuklarda en sık görülen kanserlerin başında yer alıyor. Sıklık sırasına göre daha sonra, beyin tümörleri, lenfomalar, nöroblastom, böbrek tümörleri, rabdomyosarkom, germ hücreli tümörler, retinoblastom, melanoma geliyor. Ülkemizde de çocuklarda en sık lösemiler görülüyor. Dünya istatistiklerinden farklı olarak beyin tümörleri lenfomalardan sonra üçüncü sırada yer alırken, lenfomalar ülkemizde dünya istatistiklerinin 2 katından daha fazla sıklıkta görülüyor.

KANSER HÜCRESİNİN ŞİFRELERİ ÇÖZÜLÜYOR

Son yıllarda tıp teknolojisinde yaşanın gelişmelerin çocukluk çağı kanserlerinin tanı ve tedavisindeki başarının artmasını sağladığının altını çizen Dr. Asım Yörük, “Hedefe yönelik tedaviler, moleküler düzeyde yürütülen laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme teknolojisindeki gelişmeler tedavi başarısını etkileyen faktörler arasında yer alıyor” diye konuşuyor.

KLASİK TEDAVİNİN YERİNİ ALIYOR

İmmünoterapi, hedefe yönelik tedaviler, onkolitik virüs tedavileri son dönemde geliştirilen umut verici tedaviler olarak tanımlanıyor. İnsan vücudunun bağışıklık sistemi kanser hücrelerini yabancı hücre olarak algılıyor. Bu nedenle doğal bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi için kullanılan immünoterapi, kanser tedavisinin geleceği için en çok umut veren yöntem olarak gösteriliyor. Dr. Asım Yörük, çocukluk çağı kanserleri açısından da klasik kemoterapi ve radyoterapinin yerine immünoterapi ve kişiselleştirilmiş hedefe yönelik tedavilerin çocukluk çağı kanserlerinin iyileşmesi açısından da başarılı sonuçları olduğunu söylüyor.

İLK HÜCRESEL İMMÜNOTERAPİ; CAR T-HÜCRE

Özellikle lenfoma tedavisinde son dönemlerdeki en önemli gelişmelerden biri olarak Kimerik antijen reseptörlü T-hücre (CAR T-hücre) tedavisi kabul ediliyor. Laboratuvar ortamında hastadan alınan kanın kanserle mücadele eden T hücrelerinden zenginleştirilerek tekrar hastaya nakledilmesi esasına dayanan bu tedaviyle ilgili Dr. Asım Yörük, şu bilgileri veriyor;
“Sınıfında ilk hücresel immünoterapi olarak nüks eden akut lenfoblastik lösemi ve non-Hodgkin lenfoma gibi hematolojik hastalıklarda etkili bulundu. Bu tedavide kullanılan T hücreleri, kanserli hastadan izole edildiği için doku uyuşmazlığı gibi bir problem de ortaya çıkmıyor. Bu konuda çalışmalar ve uygulamalar devam ediyor, son derece umut umut verici sonuçlar alınıyor. Nöroblastom gibi bazı tümörlerde de CAR-T hücre tedavisine yönelik araştırmalar devam ediyor. Bunun yanı sıra, halen nöroblastom, melanoma, Hodgkin lenfoma için çeşitli immünoterapi tedavileri uygulanıyor.”

HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLERLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR SÜRÜYOR

Doğrudan kanser hücresini hedef alan tedaviler daha çok erişkinlerde kullanılmakla birlikte çocuklar için de klinik araştırmaların devam ettiğini söyleyen Dr. Asım Yörük, “Günümüzde hedefe yönelik tedaviler “kronik myeloid lösemi” tedavisinde etkin olarak kullanılıyor. Tekrarlayan veya dirençli nöroblastom hastaları ve diğer tedaviye dirençli çocukluk kanserlerinde monoklonal antikorlarla tedavi çalışmaları devam ediyor. Bir beyin tümörü olan glioblastomada onkolitik virus tedavisi ile yapılan ilk deneyler iyi sonuç vermiştir. Çalışmalar devam ediyor.”

Kutu Bilgisi
Dünyada en sık görülen çocukluk çağı kanserleri
Lösemiler %29
Beyin tümörleri %26
Lenfomalar %8
Nöroblastom %6
Wilms tümörü %5
Kemik tümörleri %3
Rabdomyosarkom %3
Germ hücreli tümörler %3
Retinoblastom %2
Melanom %2
Diğerleri %11
Ülkemizde en sık görülen çocukluk çağı kanserleri
Lösemiler %31
Lenfomalar %19
Merkezi sinir sistemi tümörleri %13
Nöroblastoma %7
Kemik tümörleri %6,1
Yumuşak doku sarkomu %6
Diğer tümörler %17,9

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et

Bilinçli hasta

Yaşlanma 20’li Yaşlarda Başlar

Basın Bülteni

Düzenleyen

on

Yaşlanma 20'li Yaşlarda Başlar

Yaşlanma 20’li yaşlarda başlar; Aile Hekimliği Uzmanı Dr. Semih Gökart, “20’li yaşlarda başlayan hücre yıkımları 35-40’lı yaşlardan itibaren vücutta iş gören hücre grubunda kayıplara dönüşür” dedi.

Yaşlılığın, çocukluk, gençlik, erişkinlik gibi doğal bir yaşam dönemi olduğuna dikkat çeken Yeditepe Üniversitesi Bağdat Caddesi Polikliniği Aile Hekimliği Uzmanı Dr. Semih Gökart, “Türkiye’de yaşlı nüfusun toplumdaki oranı yaklaşık yüzde 4,5-5, ancak bu oran yıllarla birlikte artacaktır. Dünyada da 65 yaş ve üzerindeki insanların sayısı hızla artmaktadır. Bu dönemde, damar sertliği, kanser, diyabet, bunama, idrar tutmada zorlanma, görme bozuklukları, işitme bozuklukları, yetersiz beslenme, kemik erimesi, eklem kireçlenmesi, kıkırdak harabiyeti, yürüme bozuklukları ve sık düşme, bası yaraları, uyku bozuklukları ile karşılaşılabilir. Bir kısmının yaşlanmayla direkt bağlantısı olmadığı gibi bir kısmı da sadece yaşlılıkta görülmektedir. Son yıllarda tıbbın gelişmesi, bireyin kendini ve yaşamı önemsemesi nedeniyle ortalama insan ömrü uzamaktadır” diye konuştu.

“HÜCRE YIKIMI BAŞLIYOR”

Yaşlıları, genç yaşlılar (65-74 yaş), orta yaşlılar (75-84) ve ileri derecede yaşlılar (85 yaş ve üzeri) olmak üzere üçe ayırdıklarını ifade eden Uzm. Dr. Semih Gökart, 20’li yaşlarda başlayan yaşlanma sürecini şu sözlerle anlattı:
“Yaşlanma çok erken dönemlerde, 20’li yaşlarda başlar. Bu kadar genç yaşlarda başlayan değişiklikler insanların hücresel metabolizma aktivitelerinden yani ‘metabolik yolak’ diye tanımladığımız hücre içinde meydana gelen tepkimelerindeki aksamlar şeklinde açıklanabilir. Bazı metabolik yolaklarda pek çok bileşik ve enzim yer aldığı için bunlar çok karmaşık olabilir. Metabolik yolaklar organizmalarda hücre içi dengeleri sabit tutmaya çalışır. Bu sabit tutmayı ve dengeyi bozacak her durum hücrenin bozulmasına, yıkımına yol açar. İşte 20’li yaşlarda başlayan hücre yıkımları yaklaşık 35-40’lı yaşlardan itibaren vücutta iş gören hücre grubunda kayıplara dönüşür. Devam eden bu hücre kayıplarına bağlı olarak hücrelerin yaptığı görevlerde aksamalar, bozulmalar, kesintiler ortaya çıkar. 80’li yaşlardan sonra vücut bu kayıplara karşı iç dengesini koruyamaz ve bunun ilerlemesiyle ölüm ortaya çıkar.”

BELİRGİN DEĞİŞİKLİK KAS VE İSKELET SİSTEMİNDE GÖRÜLÜR

Yaşlanmayla meydana gelebilecek en belirgin değişikliğin kas ve iskelet sisteminde görüleceğini anlatan Uzm. Dr. Semih Gökart, “Kadınlarda özellikle menopozdan sonraki dönemde yoğun bir şekilde kemik erimesi ortaya çıkar. Bu kayıplara bağlı olarak boy kısalmaları, omurlarda çökmeler, hatta kırıklar, en sık olarak da kalça kırıkları oluşabilir. Diğer önemli değişiklik zihinsel boyutlarda ortaya çıkar. Algılamada ve yaratıcı yeteneklerde yaşlanmayla birlikte bir azalma, dikkatsizlik ve düşünme hızında yavaşlama görülebilir. Öğrenme yeteneğindeki azalmaya, hareketlerdeki yavaşlama da eşlik edebilir. Yaşlılarda daha önce edinilen bilgiler sağlam kalırken yeni öğrenilen bilgiler çabuk unutulur” ifadelerini kullandı.

BU BELİRTİLER DEMANSA İŞARET EDER

En yaygın bilinen zihinsel değişikliğin bunama yani demans olduğunu kaydeden Uzm. Dr. Gökart, “Hastanın bilinci yerinde olmasına rağmen hafızada zayıflama ve bazı zihinsel becerilerde azalma olur. Kişi çevresinde olanlara ilgisi azalmaya başlar. Yeni bilgiler öğrenmede ve bunları hatırlamada, konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada, günlük yaşantıya ait sorunları çözmede sıkıntılar başlar ve zamanla bu şikâyetler artar. Bellekte zayıflama öncelikle telefon numaralarını, isimleri, yaşanan günlük olayları tam olarak hatırlayamama şeklindedir. Bir konuya yoğunlaşmada zorluklar başlar. Çevreyle kurulan ilişkileri sınırlamaya başlar bu da yalnızlığı, sosyal çevreden kopmayı getirir. Sosyal çevreden koptukça şikâyetler daha çok artar ve böylece kısır bir döngü oluşur. Kişi huzursuz ve kederlidir. Daha kırılgan, öfkeli ya da şüpheci olabilir. Zamanla geçmişe ait anılar da silinmeye başlayabilir” dedi.

10 KİŞİDEN BİRİNDE ALZHEİMER TEHLİKESİ

Zihinsel boyutta meydana gelen bozuklukların en zorunun Alzheimer hastalığı olduğuna dikkat çeken Uzm. Dr. Semih Gökart, “Yaşlılıkla beraber ortaya çıkan ve başta unutkanlık olmak üzere çeşitli zihinsel ve davranışsal bozukluklara yol açan ilerleyici bir beyin hastalığıdır. 65 yaşın üzerinde yaklaşık her 10 kişiden birinde; 85 yaşın üzerinde ise yaklaşık her üç kişiden birinde görülür. Yine bu yaş grubunda sıklıkla tansiyon yüksekliği, damar sertliği, şeker hastalığı görülür ki tedavileri ve takipleri düzgün yapılmazsa bunlar da zihinsel faaliyetlerde azalmaya yol açar. Boş vakitlerde bulmaca çözmek, okumak, çevrede olup bitenlerle ilgilenmek, toplumun bir parçası olduğunu hissetmek ve hissettirmek, beden egzersizlerine önem vermek, yaşa bağlı bu olumsuz etkilere karşı zihinsel fonksiyonların korunmasında etkili olabilecek önlemler arasında yer alır. Çene kemiklerinde ve dişlerde olan değişiklikler de çiğneme fonksiyonunu bozar. Böylelikle beslenme bozuklukları da sıklıkla karşımıza çıkan yaşlanmayla ilgili bulgulardandır.” ifadelerini kullandı.

Konuyla ilgili farklı bir yazıya burayı tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Okumaya Devam Et

Öne Çıkanlar

web tasarım
diyetisyen